Nöbetçi Eczaneler
İNVAJİNASYON :
Proksimaldeki barsak segmentinin distaldeki barsak içine girmesidir. Her yıl 1000 canlı doğuma karşılık 1.5-4 invajinasyon görülmektedir. Sıklıkla 4-10 aylık bebeklerde görülür. 2 yaşın altındaki çocukların en sık intestinal obstruksiyon nedenidir. Karın ağrısı nedeniyle ameliyat edilen 1 yaş altındaki çocukların en önemli ameliyat nedeni bu hastalıktır. 5-12 ay arasındaki erkek çocuklarda daha sık görülür.
Ancak yenidoğanlarda ve daha büyük çocuklarda da görülebilmektedir.
Etiyoloji :
Hastaların %92-98’inde invajinasyona neden olabilecek odak nokta (leading point) bulunamaz. Bu olgular idiopatik olarak tanımlanırlar. Respiratuvar enfeksiyonlar sonucunda gelişmiş peyer plakları hipertrofilerinin idiyopatik invajinasyonda rolü olduğu düşünülmektedir. Ayrıca beslenme, diare ve konstipasyonunda rolü olabileceği düşünülmektedir. İnvajinasyonlu hastaların %2-8’inde olayı başlatan bir odak noktası vardır. Polip, Meckel divertikülü, ektopik dokular, duplikasyon, hemanjiom veya tümörler odak noktası olabilmektedirler. Özel bir odak noktasına bağlı invajinasyon üç yaşından büyük hastalarda daha sıktır. Ancak Henoch-Schonlein purpurası ve kistik fibroziste odak noktası olmadan invajinasyon olabilmektedir. Hemofiliklerde, lösemililerde, künt karın travması sonrasında ve cerrahi girişim sonrasında da invajinasyon görülebilmektedir.
Patogenez :
Vakaların %95’inde invajinasyon terminal ileumdan başlayarak kolona ilerlemektedir. İntussussuptumun mezosu sıkıştığından önce venöz dönüşte zorluk, staz ve ödem meydana gelmektedir. Dokularda ödem gelişince venöz obstrüksiyon daha da artmakta, barsak damarları genişleyerek mukoza hücreler mukus ile dolmakta, lümene mukus salınmaktadır. Arteriyel dolaşım devam ederse dokularda dolgunluk artar ve doku basıncı arteyel basıncı geçtiğinde gangren oluşmaktadır.
Belirti ve bulgular :
Hastalığın seyri genellikle tipiktir. Önceden sağlıklı olan bebek ağrı ile uyanır. Ayaklarını karnına çeker ağlar. Önceleri refleks olarak kusar, birkaç dakika süren ağrı atağından sonra rahatlar. Bir süre sonra ağrı atağı tekrarlar. Hasta terler soluklaşır. Kusma safralı hale gelir. Çilek jölesi şeklinde tanımlanan kanlı mukuslu dışkılama ile klasik tablo tamamlanır. Karın muayenesinde distansiyon görülebilir. Karın yumuşak invajinasyon kitlesi hassastır. Vakaların %85-95’inde kitle palpe edilir. Mezenterin çekmesi nedeniyle kitle sucuk şeklinde kıvrılmıştır.
Tanı :
Öykü tipik olduğunda kitlenin palpasyonu tanı koydurucudur. Bazen intussuseptum anüsten dışarı çıkarak rektal prolapsus görünümü verebilir. İntussuseptum kenarından parmak girmesi ile rektal prolapsustan ayrılabilir. Rektal tuşede kanlı mukuslu gaita ile bazen de tuşe mesafesine kadar ilerlemiş intussuseptum saptanabilir. Tanıda yardımcı olan, uygulaması en kolay yöntem ultrasonografidir. Ultrasonografik incelemede içiçe girmiş barsaklar yalancı böbrek görünümü verebilmektedirler. Tanıda şüpheli olunduğunda, uygulanacak sonraki yöntem kolon grafisidir. Kolon grafisinde intussuseptumun geldiği bölgede konkavitesi proksimale bakan bir dolma defekti ile somya yayı, soğan zarı veya dizilmiş madeni para görünümü olarak tarif edilen bulgu saptanabilmektedir.
Tedavi :
İnvajinasyon tedavisinde hava veya baryumla redüksiyon veya cerrahi tedavi uygulanmaktadır. Uygulanacak tedavi hastaların özelliklerine göre seçilmelidir. Erken başvuran, fizik muayenesinde periton iritasyonu bulguları olmayan, ayakta karın grafisinde belirgin hava sıvı seviyeleri görülmeyen, intussuseptumun sol kolona kadar ilerlememiş olduğu vakalarda öncelikle redüksiyon denenmelidir. Redüksiyon denemesi öncesinde hastanın sıvı-elektrolit dengesi düzeltilmiş olmalı, hastada redüksiyon sırasında komplikasyon gelişirse hemen ameliyata alabilme şartları önceden sağlanmalıdır. Redüksiyonda perforasyon olduğunda daha sınırlı bir perforasyona neden olması ve ayrıca peritoneal boşluğa kaçtığında daha az tehlikeli olamsı nedenleriyle hava kullanımı tercih edilmelidir. Hava özel bir sistem ile rektumdan 100-120 mmHg basıncı geçmeyecek şekilde uygulanarak skopi altında intussuseptumun geri gidişi ve ileuma hava geçişi gözlenmektedir.
Redüksiyon eğer baryum kullanılarak yapılacaksa, baryum en fazla bir metre yükseklikten akıtılmalı, bu sırada hastada karın içi basıncın yükselmesine neden olabilecek palpasyon gibi işlemler yapılmamalıdır. Baryum verilirken intussuseptumun redüksiyonu gözlenir.
İntussuseptum aynı noktada üç dakikadan fazla sebat ederse işleme bir müddet ara verilmeli ve perforasyondan kaçınmak için işlem üç kezden fazla tekrarlanmamalıdır. İntussuseptum redükte oluyorsa işleme devam edilir. Başarılı bir redüksiyon olduğunu söylemek için terminal ileuma hava veya baryum geçişini görmek gereklidir. Baryumla redüksiyondan sonra hasta 24 saat altında tutulmalı, gaz ve gaita çıkardığından emin olunmalıdır. Hasta geç başvurduysa, peritoneal iritasyon bulguları varsa, ayakta direkt karın grafisinde hava-sıvı seviyeleri varsa, daha önce redüksiyon denemeleri başarısız olduysa cerrahi tedavi seçilir. Bu hastalarda sıvı-elektrolit dengesi sağlandıktan sonra sağ üst transvers kesi ile ameliyat yapılmaktadır. Ameliyatta önce elle redüksiyon denenmektedir. Elle redüksiyon mümkün olmadığında veya gangrene barsak varlığında rezeksiyon yapılmaktadır. Rezeksiyondan sonra hastalardaki periton bulgularına göre uç uca ileokolik anastomoz veya miculicz tipi enterostomi uygulanmaktadır.
İnvajinasyon tedavi edilmediğinde hızla fatal seyredebilen bir hastalıktır. Hastalık erken tanındığında uygun tedavi ile mortalitesi çok düşüktür. Bu nedenle en küçük bir invajinasyon şüphesi varlığında çocuk cerrahisi bölümü ile konsültasyondan kaçınılmamalıdır.